همايش پزشکي هسته اي ايران

همکار محترم جهت کسب امتیاز باز آموزی میبایست در سایت آموزش مداوم (ircme.ir) نیز در برنامه مورد نظر ثبت نام نمایید

عنوان:

*رشته تخصصی

* نام:

*نام خانوادگی:

* First Name

* Last Name

* شماره ملی:

شماره شناسنامه:

تاریخ تولد:

صادره از:

سال فارغ التحصیلی:

جنسیت:

مذکر مونث

پیوست تصویر:

حداکثر حجم تصویر (1MB ) و با فرمت JPG
کادر تصویر 3*4

مکاتبات شما به کجا ( کدام آدرس ارسال شود) ؟

آدرس مکاتبات:

:محل کار

:منزل

:صندوق پستی

* كامل بودن اطلاعات مربوط به آدرس مكاتبات كه اعلام نموده اید ، الزامی است

* شهر محل کار:

* آدرس محل کار:

* تلفن محل کار:

* شهر منزل:

* آدرس منزل:

* تلفن منزل:

کدپستی:

* صندوق پستی:

* شهر:

* شماره تلفن همراه:

* ایمیل:

فرم ثبت نام